平和英语杭州校区报名表
  一、必填信息（请完整填写必填信息，否则无法顺利提交报名表）
中文名： *  
性别： 男 女  
英文名： * 格式：Terry Luo【选择男子英文名】
格式：May Gao 【选择女子英文名】
出生年月： 年 月 日* 格式：1983-1-9
电子邮件： * 格式：name@example.com
手机： * 格式：13712345678
其他联系电话： * 格式：0756-2319666或07562319666
现工作或居住城市 省 市 *  
英语基础： 零基础 对英语有一点认识 简单的听、说、读、写 日常交流 流利表达
是否以前就读平和： 否 在珠海读过 在杭州读过  
  二、课程选择
课程
 
二周 四周 六周 八周 十周 十二周 十四周
十六周 十八周 二十周 二十二周 二十四周 三十周 四十八周
 
学费（学费单位：元）
周数 原价(元) 优惠价(元) 本次您节省了(元)
 
住宿费（住宿费单位：元）
周数 不住宿 4人房 6人房
 
开学时间： *   冬令营开班：2012年1月14日
 
  三、推荐人信息（如果您有推荐人，请填以下信息；无推荐人留空。推荐人将会得到相应积分。）
推荐人(老生)姓名：
推荐人联系电话：
  四、选填信息（以下信息请尽量填写完整，报到当天可以节约填表时间；否则当天需手动补全信息）
身份证或其他证件： 身份证、护照号码等，学生外出与体育活动意外险需要
单位/学校：  
住址： 填写自己比较固定的联系地址
邮编：  
职业：  
紧急联系人： 电话： 联系不到本人的情况下，亲戚、朋友或者同事的联系电话
参加课程原因： 找工作 留学移民 提高工作能力 公司公派培训 个人兴趣 其他
是否有续读打算： 是 否